Eletroacupuntura no Tratamento da Dor Crônica: Efeito Analgésico, Antinflamatório & Imunomodulador

CONTEUDO

- Resumo

- Eletroacupuntura (EAC)

- Vídeo: analgesia por  EAC

- Efeito analgésico clássico

- Efeito afetivo-cognitivo na dor

- Balanço simpático / parassimpático

- Reflexo antiinflamatório e imunomodulador

 - Plano de tratamento

                - Indicações

- Referências


 


RESUMO


A eletroacupuntura (EAC) consiste na aplicação de corrente elétrica nas agulhas da acupuntura tradicional produzindo assim uma analgesia mais potente que desta e muito similar àquela da morfina. Justifica-se a utilização da EAC nos quadros de dor crônica uma vez que ela bloqueia os impulsos dolorosos a nível da medula espinhal, estimula a produção de opióides endógenos (endorfinas), modula os componentes sensitivos e afetivos (sistema límbico) da experiência  dolorosa e reduz a atividade do sistema nervoso simpático; adicionalmente a EAC parece ter efeitos antiinflamatório e imunoregulador. Por apresentar uma melhora do quadro doloroso sustentada por longo prazo, a EAC reduz substancialmente o consumo de medicamentos analgésicos, e desta forma é indicada para os quadros de dor crônica, principalmente para pacientes polimedicados e aqueles com efeitos adversos de medicações. Um tratamento básico de EAC consiste em 2-3 sessões semanais, num total de 10 a 15 sessões.




A ELETROACUPUNTURA


A eletrocupuntura (EAC) é um sistema de neuromodulação pouco invasivo que consiste na aplicação de pulsos de corrente elétrica alternada nas agulhas da acupuntura tradicional, produzindo assim um efeito analgésico mais intenso e mais duradouro que aquela; o efeito é ampliado assim como a marreta amplia o golpe do martelo. O diferencial da EAC relativamente aos medicamentos é que ela provoca uma resposta endógena, uma auto-analgesia de moderada a forte intensidade, similar àquela produzida pela morfina (Takeshige C 2005), mas com baixíssimo índice de efeitos adversos.




Em virtude de sua potência analgésica, a EAC é indicada em dor de intensidade moderada a severa. A analgesia por EAC é tão pronunciada que na China, em muitas cirurgias, a anestesia é complementada por EAC (White A 1998).




VÍDEO: ANALGESIA POR ELETROACUPUNTURA


Ancient wisdom (sabedoria antiga) é um vídeo onde observa-se uma cirurgia cardíaca na qual a paciente permanece consciente; a anestesia não é geral mas  é feita com poucos medicamentos e complementada por eletroacupuntura. As agulhas de acupuntura no membro superior são acopladas por cabos a um eletroestimulador; o pós operatório é tranqüilo.




 


O EFEITO ANALGÉSICO CLÁSSICO


A estimulação por EAC de baixa freqüência promove a liberação de encefalina e endomorfina e a estimulação de alta freqüência da dinorfina (Bowsher D 1998). A nível segmentar (medula espinhal) a EAC, através da estimulação das fibras A-beta, bloqueia a entrada da informação das fibras dolorosas tipo C na medula; este mecanismo se dá através de interneurônios encefalinérgicos (figura 1).


 


A estimulação a nível segmentar é transmitida a outros níveis da medula espinhal, do tronco cerebral e do cérebro. Limitemo-nos aqui ao tronco cerebral e à medula espinhal; no tronco cerebral a EAC ativa o sistema descendente de controle da dor (figura 1) em parte sob influência do núcleo arqueado do hipotálamo; os principais núcleos do tronco cerebral envolvidos no sistema descendente são a substância cinzenta periaquedutal, lócus ceruleus (LC), núcleo reticular gigantocelular (nRG) e núcleo rafe magno (nRM). Estes núcleos liberam serotonina e noradrenalina ao nível do corno posterior da medula espinhal, robustecendo assim o efeito segmentar.




EFEITO NOS COMPONENTES AFETIVOS E COGNITIVOS DA DOR


A estimulação por EAC leva à ativação de várias áreas do sistema límbico (Wang SM 2008, Bowsher D 1998), áreas estas relacionadas ao comportamento afetivo e emocional, notadamente as regiões do córtex pré-frontal, córtex cingular, amígdala e hipocampo (figura 2); através destas áreas a EAC regula não somente os componentes sensitivos da experiência dolorosa, conforme vimos anteriormente, mas principalmente os componentes afetivos e cognitivos desta experiência (ver estimulação do córtex motor por EMTr), os quais encontram-se exacerbados em muitos tipos de dor crônica, podendo inclusive atuar como mantenedores da de dor, mesmo após tratamento adequado do quadro doloroso básico.


 


BALANÇO SIMPATOVAGAL


A EAC tem efeito regulador sobre o sistema nervoso autônomo (balanço simpatovagal); ela reduz a atividade simpática (Longhurst et al 2007) e provavelmente aumenta a atividade parassimpática ou vagal (Ouyang H et al 2002), conforme mostrado na figura 2. O efeito simpaticolítico da EAC já foi  demonstrado na angina pectoris, tanto de forma clínica (Ballegaard S 1986), quanto experimental (Longhurst et al 2007). Empregos clínicos futuros na regulação do balanço simpatovagal seriam na redução da pressão arterial (Li P et al 2004) e na melhora de arritimias cardíacas (Longhurst JC 2007), entre outros.




REFLEXO ANTINFLAMATÓRIO E IMUNOMODULADOR


 Os efeitos antiinflamatório e imunomodulador têm dois componentes; o primeiro é o nervo vago (discutido anteriormente), e o segundo um efeito endócrino metabólico pela ativação do núcleo paraventricular e do eixo hipotálamo hipofisário (figura 2), aumentando o cortisol plasmático (Li et al 2007 e 2008), o qual atua sobre macrófagos nos tecidos inflamados impedindo a liberação de fator de necrose tumoral   e interleucinas (TNF-a e IL-1b) com consequente redução da dor (Ma Ya et al 2005).




A estimulação vagal (efeito vagotônico) tem um poderoso mecanismo antiinflamatório, recentemente descrito como via colinérgica antiinflamatória (Pavlov VA et al 2003). A acetilcolina liberada pelo nervo vago atua em alguns aspectos de forma similar ao sistema do cortisol, reduzindo a produção de TNF-a e IL-1b pelos macrófagos. A ativação vagal e hipotálamo-hipofisária, além do efeito analgésico, aumentaria a capacidade imunológica e antiinflamatória do organismo. Este mecanismo amplia as aplicações da EAC para além dos quadros dolorosos incluindo aqui os quadros inflamatórios e imunológicos (Kavoussi B et al 2007;  Yim YK et al 2008)


 


Concluindo, o total dos mecanismos expostos indica atualmente que a EAC pode gerar um reflexo afetivo, analgésico, simpatovagal, endócrino, metabólico, antiinflamátório e imunomodulador, os quais podem ser destinado principalmente ao tratamento complementar de uma variedade de patologias tais como câncer, asma, doenças reumáticas, arritmias cardíacas, hipertensão arterial etc; muitas destas patologias já se encontram – aqui no ocidente - em testes clínicos iniciais com acupuntura tradicional.


 


PLANO DE TRATAMENTO


A EAC é indicada quando a dor é importante com interferência na qualidade de vida, para aumentar o(s) efeito(s) do(s) medicamento(s) utilizado(s) de efeito analgésico, ou para reduzir a dose e o número do(s) medicamentos(s) de efeito analgésico; além disto, muitos pacientes optam pela EAC em virtude de terem convicções contrárias (teóricas ou práticas) ao uso de medicação analgésica. Em geral o tratamento é feito 2 a 3  vezes na semana com um total de 10 a 15 sessões; casos de dor crônica e severa podem levar mais tempo. Na opinião do autor, em casos agudos e crônicos há uma melhora entre 7 e 12 % da dor por sessão; a resposta final  ao tratamento pode ser de melhora total ou parcial, na dependência da intensidade da dor e da patologia de base


 


INDICAÇÕES


Crânio: Cefaléia tensional, enxaqueca, cefaléia cervicogênica e disfunção temporomandibular.




Coluna: dor cervical torácica ou lombar relacionada a trauma, compressão radicular, artrose, hérnia discal, disfunção facetária e espondilolistese.




Membro superior: ombralgia por trauma, tendinite bicipital e do supraespinhoso, bursites, capsulite adesiva, epicondilite medial e lateral.




Membro inferior: artrose coxofemoral, bursite trocantérica, síndrome do piriforme, dor em joelho relacionada a trauma e pós operatória, síndrome patelofemoral, faciite plantar




SEGURANÇA


A EACP é um tratamento com normas de segurança bem estabelecidas (NGC 2004), e desde que as mesmas sejam respeitadas, as chances de complicações são extremamente pequenas.


 


REFERÊNCIAS


Ballegaard S, Jensen G, Pedersen F, Nissen VH. Acupuncture in severe, stable angina pectoris: a randomized trial. Acta Med Scand. 1986;220(4):307-13


Bowsher D. Mechanism of acupuncture.In. Filshie J & White A: Medical Acupuncture a Westerns Scientific Approach - Churchill Livingstone 1998; 69-82


Han JS. Peptídeos opiáceos e não opiáceos: um modelo yin yang nos mecanismos da acupuntura. In: Stux G & Hammerschlag R: Acupuntura Clínica - Ed Manole 2005; 57-76


Kavoussi B, Ross BE. The neuroimmune basis of anti-inflammatory acupuncture.Integr Cancer Ther. 2007 Sep;6(3):251-7.


Kim HW, Roh DH, Yoon SY, Kang SY, Kwon YB, Han HJ, Lee HJ, Choi SM, Ryu YH,Beitz AJ, Lee JH. The anti-inflammatory effects of low- and high-frequency electroacupuncture are mediated by peripheral opioids in a mouse air pouch inflammation model. J Altern Complement Med. 2006 Jan-Feb;12(1):39-44


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Li A, Zhang RX, Wang Y, Zhang H, Ren K, Berman BM, Tan M, Lao L. Corticosterone mediates electroacupuncture-produced anti-edema in a rat model of inflammation. BMC Complement Altern Med. 2007 Aug 14;7:27


Li P, Ayannusi O, Reid C, Longhurst JC. Inhibitory effect of electroacupuncture (EA) on the pressor response induced by exercise stress. Clin Auton Res. 2004 Jun;14(3):182-


Longhurst JC. Electroacupuncture treatment of arrhythmias in myocardial ischemia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 May;292(5):H2032-4. Epub 2007 Jan 19


Ma YT, Ma M, Cho ZH. The neural basis of acupuncture, Centreal mechanism. In: Biomedical acupuncture for pain management. Elsevier (USA) 2005: 37-51


National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Acupuncture and electroacupuncture: Evidence-based treatment guidelines In: National Guideline Clearinghouse (NGC) 2004 Dec: 1-25


Ouyang H, Yin J, Wang Z, Pasricha PJ, Chen JD. Electroacupuncture accelerates  gastric emptying in association with changes in vagal activity. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002 Feb;282(2):G390-6.


Pavlov VA, Wang H, Czura CJ, Friedman SG, Tracey KJ. The cholinergic anti-inflammatory pathway: a missing link in neuroimmunomodulation. Mol Med. 2003, May-Aug;9(5-8):125-34.


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Zhang RX, Lao L, Wang X, Fan A, Wang L, Ren K, Berman BM. Electroacupuncture attenuates inflammation in a rat model. J Altern Complement Med. 2005 Feb;11(1):135-42




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